Inschrijving Opstelling

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in, alle informatie die je hier plaatst zal vertrouwelijk worden behandeld. Bij “Hulpvraag” geef je in het kort welke thema of probleem je behandeld wil hebben als cliënt, indien je een opstelling wil doen van jezelf.

Het aantal plaatsen is beperkt.
Kies de gewenste datum, let op dat de opstelling is of alleen in het Portugees of alleen in het Nederlands.

Nederlands: zaterdag 4 nov van 14:00 tot 17:00 uurPortuguees: zaterdag 25 nov van 14:00 tot 17:00 uur

Vul je naam in, compleet (verplicht):

Geslacht:
manvrouw

Geboortedatum:

E-mail (verplicht):

Adres, straat en nummer:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer:

Hoe wil je meedoen:

Hulpvraag voor cliënt, voor je eigen opstelling (samenvatting):